در چشمانداز پویای ارائه خدمات بهداشتی و درمانی، بیمارستانها بهعنوان پیشگامان این عرصه، نقش بیبدیلی در تأمین سلامت جامعه ایفا میکنند. تلاش برای ارائه خدمات باکیفیت و ایمن، همواره دغدغه اصلی مدیران و کارکنان این مراکز بوده است. در این میان، وقوع خطا در فرآیندهای پیچیده پزشکی امری اجتنابناپذیر است، اما نحوه برخورد سازمان با این خطاها، نقطه تمایز بیمارستانهای سرآمد از سایرین محسوب میشود. نظام گزارشدهی خطاهای پزشکی، به عنوان یک سازوکار پیشرفته مدیریتی، زمینه را برای شناسایی، تحلیل و عبرتآموزی از رخدادهای ناخواسته فراهم میسازد. این نظام کارآمد، با ایجاد فرهنگ پاسخگویی و یادگیری سازمانی، بیمارستانها را در مسیر بهبود مستمر کیفیت خدمات و ارتقای ایمنی بیماران یاری میرساند. بهرهگیری از ظرفیتهای نظام گزارشدهی خطاها، نهتنها به کاهش آسیبهای ناشی از خطاهای پزشکی کمک میکند، بلکه اعتماد بیماران و جامعه را نیز به نظام سلامت تقویت مینماید. از این رو، استقرار و بهکارگیری اثربخش نظام گزارشدهی خطاهای پزشکی، به عنوان یک اولویت راهبردی برای تمامی بیمارستانهای ایران، بیش از پیش ضروری به نظر میرسد.
اهمیت استقرار نظام گزارشدهی خطاهای پزشکی در بیمارستانها، به حدی است که در استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانها نیز به عنوان یکی از معیارهای اصلی مورد توجه قرار گرفته است. این استانداردها، مراکز درمانی را ملزم مینمایند تا با ایجاد و اجرای نظام جامع گزارشدهی خطاها و ارائه شواهد کافی از عملکرد مطلوب آن، تعهد سازمانی خود به ارتقای ایمنی بیمار و بهبود کیفیت خدمات را به اثبات رسانند. در ادامه این مطلب، با نگاهی دقیقتر به ابعاد مختلف نظام گزارشدهی خطاهای پزشکی بر اساس استانداردهای اعتباربخشی، به بررسی اصول پیادهسازی و راهکارهای عملیاتی برای استقرار این نظام کارآمد در بیمارستانهای کشور خواهیم پرداخت.
ترویج فرهنگ گزارشدهی خطاها با رویکرد عاری از سرزنش
اثربخشی نظام گزارشدهی خطاهای پزشکی، به میزان مشارکت فعال و صادقانه کارکنان در فرآیند گزارشدهی بستگی دارد. این بخش بر «وجود رویکرد عاری از سرزنش نابجا منطبق بر نگرش سیستمیک و فرهنگ ایمنی بیمار جهت ترویج گزارش دهی وقایع ناخواسته از سوی تیم رهبری و مدیریت» تاکید دارد. تیم رهبری و مدیریت بیمارستان باید با اتخاذ رویکردی عاری از سرزنش و مبتنی بر نگرش سیستمی، فرهنگ گزارشدهی خطاها را در سازمان نهادینه سازند. به این معنا که کارکنان باید اطمینان داشته باشند که گزارش خطاها به منظور یافتن مقصر و تنبیه افراد نیست، بلکه هدف اصلی، شناسایی نقاط ضعف سیستم و بهبود فرآیندها برای ارتقای ایمنی بیمار است. ایجاد فضای امن و عاری از ترس، کارکنان را تشویق میکند تا با صداقت و شهامت بیشتری خطاها و رخدادهای ناخواسته را گزارش نموده و در برنامههای بهبود ایمنی مشارکت فعالانهتری داشته باشند. بدون این فرهنگ حمایتی، نظام گزارشدهی خطاها به یک فرآیند ناکارآمد و غیرموثر تبدیل خواهد شد.
مثال کاربردی: بیمارستان «…» به منظور ایجاد فرهنگ عاری از سرزنش، «منشور رفتار حرفهای در قبال خطاهای پزشکی» را تدوین و به تمامی کارکنان ابلاغ نموده است. در این منشور، به صراحت اعلام شده است که بیمارستان رویکردی حمایتی نسبت به گزارشدهندگان خطاها داشته و از هرگونه سرزنش و تنبیه نابجا اجتناب خواهد شد. همچنین، در «جلسات آموزشی فرهنگ ایمنی بیمار» برای کارکنان، بر اهمیت گزارشدهی خطاها به عنوان فرصتی برای یادگیری و بهبود سیستم تاکید میشود و از کارکنانی که در گزارشدهی فعال بودهاند، تقدیر به عمل میآید. این اقدامات، به تدریج فرهنگ گزارشدهی خطاها را در بیمارستان «…» تقویت نموده و مشارکت کارکنان در این زمینه را افزایش داده است.
تحلیل ریشهای وقایع ناخواسته برای شناسایی علل سیستمی
گزارشدهی خطاها، نخستین گام در فرآیند بهبود ایمنی بیمار است، اما گام مهمتر، تحلیل دقیق و ریشهای وقایع ناخواسته برای شناسایی علل زمینهای و سیستماتیک رخدادها است. این بخش بر «شناسایی علل ریشه ای منجر به وقایع ناخواسته ایمنی بیمار اعم از وقایع ناگوار، موارد بدون آسیب ، موارد نزدیک به وقوع» تاکید دارد. بیمارستانها باید با استفاده از روشهای تحلیل ریشهای (Root Cause Analysis – RCA)، علل اصلی و زمینهای وقایع ناخواسته را شناسایی نموده و صرفاً به عوامل سطحی و رفتارهای فردی اکتفا نکنند. تحلیل ریشهای وقایع، به شناسایی نقاط ضعف سیستم، فرایندها و ساختارهای سازمانی که منجر به وقوع خطا شدهاند، کمک میکند و زمینه را برای طراحی مداخلات اصلاحی موثر و پایدار فراهم میسازد. تمرکز بر علل سیستماتیک، به جای سرزنش افراد، به ایجاد رویکردی پیشگیرانه و بهبود مستمر در سازمان منجر میشود.
مثال کاربردی: بیمارستان «…» پس از دریافت هر گزارش از واقعه ناخواسته، تیم تخصصی «تحلیل ریشهای وقایع» را تشکیل میدهد. این تیم با استفاده از «فلوچارت فرآیند»، «نمودار استخوان ماهی» و «تکنیک ۵ چرا»، به بررسی دقیق و گام به گام زنجیره رخدادها پرداخته و علل ریشهای واقعه را شناسایی مینماید. به عنوان مثال، در تحلیل ریشهای یک مورد خطای دارویی، تیم تحلیل ریشهای بیمارستان «…» دریافت که عوامل متعددی از جمله «کمبود نیروی پرستاری»، «عدم دسترسی به اطلاعات دارویی به روز» و «نقص در سیستم سفارشدهی دارو» در وقوع این خطا نقش داشتهاند. این تحلیل عمیق، به بیمارستان «…» کمک کرد تا اقدامات اصلاحی جامعی را برای رفع این مشکلات سیستماتیک طراحی و اجرا نماید.
تدوین شیوهنامه گزارشدهی و ارتقای آگاهی کارکنان
برای تسهیل و نظاممندسازی فرآیند گزارشدهی خطاها، تدوین دستورالعمل مشخص و جامع و آگاهیرسانی به کارکنان در خصوص آن امری ضروری است. این بخش بر «تدوین دستور العمل مشخص برای نحوه گزارش وقایع ناخواسته و آگاهی نگرش مثبت و عملکرد مطلوب کارکنان نسبت به گزارش وقایع ناخواسته طبق دستور العمل» تاکید دارد. بیمارستانها باید دستورالعمل مدونی را برای گزارشدهی وقایع ناخواسته تدوین نموده و در آن، مراحل گزارشدهی، انواع وقایع قابل گزارش، مسئولیتهای افراد و بخشها و فرآیند پیگیری و بازخورد را به طور شفاف مشخص نمایند. همچنین، باید با برگزاری دورههای آموزشی، بروشورها و سایر روشهای اطلاعرسانی، آگاهی و نگرش مثبت کارکنان نسبت به گزارشدهی خطاها را ارتقا داده و آنها را با مفاد دستورالعمل و نحوه استفاده از آن آشنا سازند. دستورالعمل واضح و کارکنان آگاه، به تسریع و تسهیل فرآیند گزارشدهی خطاها و افزایش مشارکت کارکنان در این زمینه کمک شایانی مینماید.
مثال کاربردی: بیمارستان «…» «دستورالعمل جامع گزارشدهی وقایع ناخواسته» را با مشارکت متخصصان ایمنی بیمار و نمایندگان بخشهای مختلف تدوین نموده است. این دستورالعمل، به صورت گام به گام مراحل گزارشدهی وقایع ناخواسته، از شناسایی واقعه تا پیگیری اقدامات اصلاحی را تشریح نموده و فرمهای استاندارد گزارشدهی را نیز ضمیمه کرده است. دستورالعمل گزارشدهی در پورتال داخلی بیمارستان بارگذاری شده و به صورت نسخههای چاپی در بخشهای مختلف در دسترس کارکنان قرار گرفته است. همچنین، بیمارستان «…» «کارگاههای آموزشی گزارشدهی وقایع ناخواسته» را به صورت دورهای برای کارکنان جدیدالورود و کارکنان بخشهای مختلف برگزار مینماید و در این کارگاهها، علاوه بر آموزش مفاد دستورالعمل، به پرسشها و ابهامات کارکنان در خصوص گزارشدهی خطاها پاسخ داده میشود. این اقدامات، به آگاهیرسانی موثر به کارکنان و تسهیل فرآیند گزارشدهی در بیمارستان «…» کمک نموده است.
پایش و تحلیل مستمر گزارشهای وقایع ناخواسته
نظام گزارشدهی خطاهای پزشکی، یک فرآیند پویا و مستمر است که نیازمند پایش و ارزیابی مداوم برای اطمینان از اثربخشی و شناسایی فرصتهای بهبود است. این بخش بر «بررسی و تحلیل مستمر نتایج و روند گزارش دهی وقایع ناخواسته به منظور برنامه ریزی برای ارتقاء ایمنی بیمار به صورت مدون» تاکید دارد. بیمارستانها باید به صورت منظم و نظاممند، نتایج و روند گزارشدهی وقایع ناخواسته را بررسی و تحلیل نمایند. این تحلیلها باید شامل «بررسی تعداد و نوع وقایع گزارش شده»، «تحلیل علل ریشهای وقایع شایع»، «ارزیابی اثربخشی اقدامات اصلاحی انجام شده» و «شناسایی روندهای مثبت و منفی در گزارشدهی» باشد. بررسی و تحلیل مستمر گزارشهای وقایع ناخواسته، به بیمارستانها کمک میکند تا درک عمیقتری از وضعیت ایمنی بیمار در سازمان به دست آورده و برنامههای بهبود ایمنی را به صورت هدفمند و مبتنی بر شواهد طراحی و اجرا نمایند.
مثال کاربردی: بیمارستان «…» «گزارشهای تحلیلی فصلی وقایع ناخواسته» را تهیه و در کمیته بهبود کیفیت بیمارستان ارائه میدهد. این گزارشها، شامل «نمودار روند گزارشدهی وقایع ناخواسته در طول زمان»، «تحلیل فراوانی انواع وقایع گزارش شده به تفکیک بخشها و رستههای شغلی»، «خلاصه تحلیل ریشهای وقایع شایع و اقدامات اصلاحی پیشنهادی» و «شاخصهای کلیدی عملکرد نظام گزارشدهی» است. کمیته بهبود کیفیت بیمارستان با بررسی این گزارشها، روند بهبود ایمنی بیمار در بیمارستان را پایش نموده و برنامههای بهبود جدید را بر اساس یافتههای تحلیلی طراحی مینماید. به عنوان مثال، در یکی از گزارشهای فصلی، افزایش گزارشهای خطاهای دارویی در بخش اورژانس مشاهده شد. کمیته بهبود کیفیت بیمارستان با بررسی دقیق این موضوع، برنامه ویژهای را برای ارتقای ایمنی دارو در بخش اورژانس طراحی و اجرا نمود. این رویکرد پایش و تحلیل مستمر، به بهبود مداوم نظام گزارشدهی وقایع ناخواسته و ارتقای ایمنی بیمار در بیمارستان «…» کمک میکند.
مداخلات اصلاحی بر اساس تحلیل علل ریشهای
هدف نهایی نظام گزارشدهی خطاهای پزشکی، صرفاً شناسایی و تحلیل خطاها نیست، بلکه مهمتر از آن، طراحی و اجرای برنامههای مداخلات اصلاحی موثر به منظور جلوگیری از تکرار وقایع مشابه است. این بخش بر «طراحی و اجرای برنامه مداخلات اصلاحی به منظور جلوگیری از رخداد وقایع مشابه بر اساس تحلیل علل ریشه ای وقایع ناخواسته» تاکید دارد. بیمارستانها باید بر اساس نتایج تحلیل ریشهای وقایع ناخواسته، برنامههای مداخلات اصلاحی مشخص و عملیاتی را طراحی و اجرا نمایند. این مداخلات باید به طور مستقیم علل ریشهای شناسایی شده را هدف قرار داده و از تکرار وقایع مشابه در آینده جلوگیری نمایند. مداخلات اصلاحی میتوانند شامل «بازنگری و اصلاح فرآیندها و رویهها»، «تغییرات در ساختارها و تجهیزات»، «آموزش و توانمندسازی کارکنان»، «بهبود ارتباطات و هماهنگی» و «ایجاد سیستمهای پشتیبانی و پایش» باشند. طراحی و اجرای موثر مداخلات اصلاحی، حلقه حیاتی در چرخه بهبود ایمنی بیمار است و نظام گزارشدهی خطاها را به یک ابزار قدرتمند برای ارتقای کیفیت خدمات تبدیل مینماید. تصویر به «مداخلات اقدامات اصلاحی موردی به تفکیک وقایع ناخواسته رخ داده» و «مداخلات اقدامات اصلاحی موضوعی به تفکیک نوع واقعه رسته شغلی بخش و مانند آن در خصوص وقایع تکرار شونده مشابه یا با احتمال بروز مجدد بالا» به عنوان دو شکل اصلی مداخلات اصلاحی اشاره دارد. مداخلات موردی، به صورت اختصاصی برای هر واقعه ناخواسته طراحی و اجرا میشوند، در حالی که مداخلات موضوعی، بر روی انواع خاصی از وقایع یا بخشها و رستههای شغلی که در معرض خطر بالاتری قرار دارند، تمرکز دارند.
مثال کاربردی: بیمارستان «…» پس از تحلیل ریشهای واقعه خطای دارویی در بخش اورژانس، برنامه مداخلات اصلاحی جامعی را طراحی و اجرا نمود. این برنامه شامل اقدامات زیر بود:
بازنگری و اصلاح پروتکلهای دارویی بخش اورژانس: به منظور شفافسازی فرآیند تجویز و آمادهسازی دارو و کاهش ابهامات و ابهامات احتمالی.
ارتقای دسترسی به اطلاعات دارویی: استقرار سیستم دسترسی سریع به اطلاعات دارویی به روز در بخش اورژانس.
آموزش پرستاران بخش اورژانس در زمینه اصول ایمنی دارو: برگزاری دورههای آموزشی تخصصی با تاکید بر پیشگیری از خطاهای دارویی.
استقرار سیستم چک دوبل دارو: اجباری شدن چک دوبل دارو توسط دو پرستار قبل از تجویز دارو به بیمار.
بهبود سیستم گزارشدهی خطاهای دارویی: تسهیل و تسریع فرآیند گزارشدهی خطاهای دارویی و اطمینان از عدم تنبیه گزارشدهندگان.
اجرای این برنامه مداخلات اصلاحی، به طور چشمگیری نرخ خطاهای دارویی در بخش اورژانس بیمارستان «…» را کاهش داده است.
نظارت و پایش برنامه مداخلات اصلاحی
اجرای برنامههای مداخلات اصلاحی، پایان مسیر بهبود ایمنی بیمار نیست، بلکه نیازمند نظارت و پایش مستمر برای اطمینان از اثربخشی و پایداری بهبودهای حاصل شده است. این بخش بر «نظارت و پایش برنامه مداخلات اصلاحی با روشهای معتبر جهت ارتقاء گزارش دهی» تاکید دارد. بیمارستانها باید با استفاده از روشهای معتبر، بر اجرای صحیح و کامل برنامههای مداخلات اصلاحی نظارت نموده و اثربخشی این برنامهها را به طور منظم پایش و ارزیابی نمایند. پایش میتواند شامل «بررسی شاخصهای کلیدی عملکرد مرتبط با ایمنی بیمار»، «انجام ممیزیهای بالینی»، «دریافت بازخورد از کارکنان و بیماران» و «تحلیل مجدد روند گزارشدهی وقایع ناخواسته» باشد. نظارت و پایش مستمر، به بیمارستانها کمک میکند تا از اثربخشی مداخلات اصلاحی اطمینان حاصل نموده و در صورت نیاز، برنامهها را اصلاح و بهبود بخشند و از بازگشت مشکلات و تکرار خطاها جلوگیری نمایند. تصویر به «نظارت و پایش برنامه مداخلات اصلاحی با روشهای معتبر مانند انجام ممیزی بالینی و چرخه PDCA صورت گیرد» به عنوان روشهای پیشنهادی برای پایش اشاره دارد. ممیزی بالینی، به بررسی مستقیم عملکرد بالینی کارکنان در ارتباط با اجرای مداخلات اصلاحی میپردازد، در حالی که چرخه PDCA (Plan-Do-Check-Act) یک رویکرد سیستماتیک برای بهبود مستمر فرآیندها و برنامهها است.
مثال کاربردی: بیمارستان «…» برای پایش برنامه مداخلات اصلاحی خطاهای دارویی در بخش اورژانس، اقدامات زیر را به طور منظم انجام میدهد:
پایش هفتگی شاخص نرخ خطاهای دارویی در بخش اورژانس: به منظور بررسی روند تغییرات و اطمینان از کاهش پایدار نرخ خطاها.
انجام ممیزیهای بالینی ماهانه در بخش اورژانس: به منظور بررسی میزان انطباق عملکرد کارکنان با پروتکلهای جدید دارویی و شناسایی مشکلات و چالشهای احتمالی در اجرای مداخلات اصلاحی.
دریافت بازخورد فصلی از پرستاران و پزشکان بخش اورژانس: به منظور جمعآوری نظرات و پیشنهادات کارکنان در خصوص اثربخشی مداخلات اصلاحی و شناسایی فرصتهای بهبود.
تحلیل فصلی روند گزارشدهی خطاهای دارویی در بخش اورژانس: به منظور بررسی تاثیر مداخلات اصلاحی بر فرهنگ گزارشدهی و شناسایی روندهای جدید در بروز خطاها.
نتایج پایش و ارزیابی برنامه مداخلات اصلاحی، به طور منظم در کمیته بهبود کیفیت بیمارستان مطرح شده و در صورت نیاز، برنامهها اصلاح و بهبود مییابند. این رویکرد نظارت و پایش مستمر، به بیمارستان «…» کمک کرده است تا از اثربخشی و پایداری بهبودهای حاصل شده در ایمنی دارو اطمینان حاصل نماید.
اطلاعرسانی بازخورد اقدامات اصلاحی به گزارشکنندگان
برای حفظ انگیزه کارکنان در مشارکت در نظام گزارشدهی خطاها و تقویت فرهنگ یادگیری سازمانی، ارائه بازخورد مناسب و به موقع در خصوص اقدامات اصلاحی انجام شده به گزارشکنندگان امری ضروری است. این بخش بر «اطلاع رسانی بازخورد اقدامات اصلاحی به گزارش کنندگان» تاکید دارد. بیمارستانها باید به گزارشکنندگان وقایع ناخواسته، اطلاعرسانی نمایند که گزارش آنها دریافت شده و مورد بررسی قرار گرفته است و چه اقدامات اصلاحی برای رفع مشکلات و پیشگیری از تکرار وقایع مشابه انجام شده است. این بازخورد، به کارکنان نشان میدهد که مشارکت آنها ارزشمند بوده و به بهبود ایمنی بیمار در سازمان کمک کرده است و انگیزه آنها را برای گزارشدهی در آینده تقویت مینماید. عدم ارائه بازخورد، ممکن است منجر به دلسردی کارکنان و کاهش مشارکت آنها در نظام گزارشدهی خطاها شود.
مثال کاربردی: بیمارستان «…» پس از بررسی و تحلیل هر گزارش واقعه ناخواسته و طراحی و اجرای اقدامات اصلاحی، «نامه بازخورد» به گزارشکننده واقعه ارسال مینماید. در این نامه، ضمن تشکر از گزارشدهنده به خاطر مشارکت در ارتقای ایمنی بیمار، به طور خلاصه نتایج بررسی واقعه، علل ریشهای شناسایی شده و اقدامات اصلاحی انجام شده تشریح میگردد. همچنین، بیمارستان «…» «تابلوی اعلانات نظام گزارشدهی خطاها» را در بخشهای مختلف بیمارستان ایجاد نموده است که در آن، به طور دورهای خلاصه گزارشهای وقایع ناخواسته شایع و اقدامات اصلاحی انجام شده به اطلاع تمامی کارکنان رسانده میشود. این اقدامات اطلاعرسانی و بازخورد، به کارکنان بیمارستان «…» احساس ارزشمندی و مشارکت در بهبود ایمنی بیمار را القا نموده و انگیزه گزارشدهی را در آنها تقویت کرده است.
همرسانی درسآموختهها در سطح بیمارستان
یادگیری از خطاها و به اشتراکگذاری درسآموختهها با سایر کارکنان و بخشهای مرتبط، یکی از ارکان اصلی نظام گزارشدهی خطاهای پزشکی و فرهنگ ایمنی سازمانی است. این بخش بر «به مشارکت گذاشته شدن درسهای آموخته شده با سایر کارکنان و بخشهای مرتبط» تاکید دارد. بیمارستانها باید درسآموختههای حاصل از تحلیل وقایع ناخواسته را به طور فعالانه با سایر کارکنان و بخشهای مرتبط به اشتراک بگذارند تا از تکرار اشتباهات در سایر بخشها جلوگیری نموده و فرهنگ یادگیری سازمانی را در سطح بیمارستان توسعه دهند. به اشتراکگذاری درسآموختهها میتواند از طریق «برگزاری جلسات آموزشی و کنفرانسها»، «تهیه خبرنامهها و بولتنهای آموزشی»، «بارگذاری اطلاعات در پورتال داخلی بیمارستان» و «استفاده از رسانههای اجتماعی سازمانی» صورت گیرد. فرهنگ یادگیری سازمانی، بیمارستان را به یک سازمان پویا و بهبودپذیر تبدیل مینماید که به طور مستمر از تجربیات خود درس گرفته و عملکرد خود را ارتقا میدهد.
مثال کاربردی: بیمارستان «…» «جلسات ماهیانه درسآموختههای ایمنی بیمار» را برگزار مینماید که در آن، نتایج تحلیل ریشهای وقایع ناخواسته شایع و درسآموختههای حاصل شده توسط تیم تحلیل ریشهای به اطلاع تمامی کارکنان بیمارستان رسانده میشود. این کنفرانسها، فرصتی برای تبادل نظر و پرسش و پاسخ در خصوص مسائل ایمنی بیمار و به اشتراکگذاری تجربیات میان کارکنان بخشهای مختلف را فراهم میسازد. همچنین، بیمارستان «…» «خبرنامه الکترونیکی ایمنی بیمار» را به صورت ماهانه برای تمامی کارکنان ارسال مینماید که در آن، خلاصهای از مهمترین درسآموختههای وقایع ناخواسته، اقدامات اصلاحی انجام شده و نکات کلیدی ایمنی بیمار ارائه میگردد. این اقدامات، به اشاعه فرهنگ یادگیری سازمانی و استفاده از تجربیات خطاها برای بهبود عملکرد در بیمارستان «…» کمک شایانی نموده است.
بهرهگیری از درسها در برنامهریزی و بازنگری فرآیندها
نظام گزارشدهی خطاهای پزشکی، تنها یک سیستم واکنشگرا به وقایع ناخواسته نیست، بلکه باید به یک ابزار پیشگیرانه و بهبودبخش در برنامهریزیها و بازنگری فرآیندها نیز تبدیل شود. این بخش بر «استفاده از وقایع رخ داده به عنوان درس از گذشته به عنوان شواهد در برنامه ریزی و بازنگری برنامه ها و فرایندها» تاکید دارد. بیمارستانها باید از درسآموختههای حاصل از تحلیل وقایع ناخواسته به عنوان شواهد و مستندات ارزشمند در برنامهریزیهای آتی و بازنگری برنامهها و فرآیندهای موجود بهرهبرداری نمایند. به عنوان مثال، درسآموختههای وقایع ناخواسته میتواند در «تدوین و بهروزرسانی پروتکلهای بالینی»، «طراحی و اصلاح فرآیندهای کاری»، «تخصیص منابع و امکانات»، «برنامهریزی آموزشی کارکنان» و «تدوین سیاستهای ایمنی بیمار» مورد استفاده قرار گیرد. بهرهگیری از درسهای گذشته در برنامهریزیها، به بیمارستانها کمک میکند تا از تکرار اشتباهات پیشین جلوگیری نموده و برنامهها و فرآیندهای خود را به طور مداوم بهبود بخشند و سطح ایمنی بیمار را به طور پیوسته ارتقا دهند.
مثال کاربردی: بیمارستان «…» به طور منظم درسآموختههای وقایع ناخواسته را در فرآیند برنامهریزی و بازنگری برنامهها و فرآیندها لحاظ مینماید. به عنوان مثال، در «بازنگری سالیانه برنامه استراتژیک بیمارستان»، یکی از بخشهای اصلی، «بررسی درسآموختههای وقایع ناخواسته سال گذشته و تعیین اولویتهای بهبود ایمنی برای سال آتی» است. همچنین، در «تدوین پروتکلهای بالینی جدید» یا «اصلاح پروتکلهای موجود»، تیم تدوین پروتکل به طور دقیق «گزارشهای وقایع ناخواسته مرتبط با آن حوزه بالینی» را بررسی نموده و درسآموختهها را در مفاد پروتکل لحاظ مینمایند. به عنوان مثال، پس از تحلیل ریشهای چند مورد واقعه سقوط بیمار، بیمارستان «…» «پروتکل پیشگیری از سقوط بیمار» را بازنگری نموده و اقدامات جدیدی مانند «ارزیابی ریسک سقوط برای تمامی بیماران بستری»، «استفاده از مچبندهای هشداردهنده سقوط برای بیماران پرخطر» و «آموزش کارکنان در زمینه پیشگیری از سقوط بیمار» را به پروتکل اضافه نمود. این رویکرد، به بیمارستان «…» کمک کرده است تا نظام گزارشدهی خطاها را به یک ابزار فعال و پیشگیرانه در بهبود مستمر ایمنی بیمار تبدیل نماید.
تنوع وقایع ناخواسته و تاکید بر گزارش ملی ۲۸ نوع واقعه ناخواسته
نظام گزارشدهی وقایع ناخواسته، باید دامنه وسیعی از رخدادهای ناگوار ناشی از ارائه خدمات سلامت را پوشش دهد. این بخش بر «وقایع ناخواسته ناشی از ارائه خدمات مراقبت سلامت شامل همه موارد محتمل است و محدود به ۲۸ کد تعریف شده در دستورالعمل ابلاغی نیست. این دستورالعمل بر گزارش ملی ۲۸ کد تاکید دارد. بدیهی است تمامی موارد وقایع ناخواسته ناشی از ارائه خدمات مراقبت سلامت بایستی در سطح بیمارستان شناسایی پیشگیری و مدیریت شوند. طراحی و اجرای برنامه مداخلات اصلاحی به منظور جلوگیری از رخداد وقایع مشابه به دو شکل ذیل است» تاکید دارد. وقایع ناخواسته قابل گزارش، محدود به ۲۸ کد تعریف شده در دستورالعمل ابلاغی نیستند و شامل تمامی موارد محتمل ناشی از ارائه خدمات مراقبت سلامت میشوند. با این حال، دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت، بر گزارش ملی ۲۸ کد از مهمترین و شایعترین وقایع ناخواسته در سطح کشور تاکید دارد. بیمارستانها موظفند تمامی موارد وقایع ناخواسته ناشی از ارائه خدمات مراقبت سلامت را در سطح بیمارستان شناسایی، پیشگیری و مدیریت نمایند، و در عین حال، گزارشهای مربوط به ۲۸ کد اولویتدار را به صورت ویژه و دقیق به سطوح بالاتر ارسال نمایند. این رویکرد، به جامعیت نظام گزارشدهی و اولویتبندی گزارشدهی بر اساس اهمیت و شیوع وقایع ناخواسته در سطح ملی کمک میکند.
مثال کاربردی: بیمارستان «…» نظام گزارشدهی وقایع ناخواسته جامعی را ایجاد نموده است که تمامی انواع وقایع ناخواسته ناشی از ارائه خدمات سلامت را پوشش میدهد، از جمله «خطاهای دارویی»، «عفونتهای بیمارستانی»، «سقوط بیمار»، «خطاهای جراحی»، «مشکلات مربوط به انتقال خون»، «عوارض تجهیزات پزشکی»، «آسیبهای ناشی از مراقبتهای تشخیصی و درمانی» و «شکایات بیماران». در عین حال، بیمارستان «…» به گزارشدهی ۲۸ کد اولویتدار وزارت بهداشت توجه ویژهای دارد و گزارشهای مربوط به این موارد را با دقت و جزئیات بیشتری تهیه و به سطوح بالاتر ارسال مینماید. در «کارگاههای آموزشی گزارشدهی وقایع ناخواسته» برای کارکنان، علاوه بر آموزش کلیات نظام گزارشدهی، به طور خاص بر ۲۸ کد اولویتدار و اهمیت گزارشدهی دقیق و به موقع آنها تاکید میشود. این رویکرد، به بیمارستان «…» کمک کرده است تا نظام گزارشدهی جامعی را ایجاد نماید که هم به نیازهای ملی نظام سلامت پاسخ میدهد و هم تمامی ابعاد ایمنی بیمار را در سطح بیمارستان پوشش میدهد.
ابزارهای شناسایی وقایع ناخواسته
شناسایی فعالانه وقایع ناخواسته، به ویژه وقایع پنهان و مواردی که به طور رسمی گزارش نمیشوند، از اهمیت ویژهای برخوردار است. تصویر به «ابزار جهانی تریگر موسسه ملی سلامت» به عنوان ابزاری کارآمد برای شناسایی وقایع ناخواسته احتمالی اشاره دارد و استفاده از «تریگرهای مراقبت سلامت دارویی جراحی ویژه پره ناتال و اورژانس» را توصیه مینماید. «ابزار جهانی تریگر (Global Trigger Tool – GTT)» یک روش سیستماتیک و ساختاریافته برای بررسی پروندههای بیماران و شناسایی سرنخها (تریگرها) یا نشانگرهایی است که احتمال وقوع واقعه ناخواسته را افزایش میدهند. استفاده از GTT، به بیمارستانها کمک میکند تا وقایع ناخواسته پنهان را به طور فعالانه شناسایی نموده و دیدگاه جامعتری از وضعیت ایمنی بیمار در سازمان به دست آورند. تریگرهای مراقبت سلامت دارویی، جراحی، ویژه، پرهناتال و اورژانس، انواع مختلف تریگرها هستند که هر کدام بر حوزههای خاصی از خدمات درمانی تمرکز دارند. بهرهگیری از GTT و سایر ابزارهای فعال شناسایی وقایع ناخواسته، به بیمارستانها کمک میکند تا نظام گزارشدهی جامعتر و کارآمدتری را ایجاد نمایند. «برای مطالعه بیشتر در خصوص ابزار جهانی تریگر با کلید واژه مزبور جستجوی منابع توصیه می شود» دعوت به کسب اطلاعات بیشتر در خصوص این ابزار ارزشمند میکند.
مثال کاربردی: بیمارستان «…» به منظور ارتقای نظام شناسایی وقایع ناخواسته، «برنامه استقرار ابزار جهانی تریگر (GTT)» را در بیمارستان به اجرا گذاشته است. تیم آموزشدیدهای از پزشکان و پرستاران، به طور منظم پروندههای بیماران بستری در بخشهای مختلف را با استفاده از تریگرهای GTT بررسی نموده و موارد مشکوک به واقعه ناخواسته را شناسایی مینمایند. موارد شناسایی شده، به کمیته بهبود کیفیت بیمارستان ارجاع داده شده و فرآیند تحلیل ریشهای بر روی آنها انجام میشود. استفاده از GTT، به بیمارستان «…» کمک کرده است تا تعداد قابل توجهی از وقایع ناخواسته پنهان را شناسایی نموده و برنامههای پیشگیرانه موثرتری را طراحی و اجرا نماید. به عنوان مثال، با استفاده از تریگرهای دارویی GTT، بیمارستان «…» توانسته است تعداد زیادی از موارد بالقوه خطاهای دارویی را شناسایی نموده و با اصلاح فرآیندهای دارویی، از وقوع خطاهای واقعی و آسیب به بیماران جلوگیری نماید.
پایبندی تیم مدیریت و رهبری به رویکرد عاری از سرزنش
در بخش «نکات مهم در زمینه گزارش وقایع ناخواسته ناشی از ارائه خدمات مراقبت سلامت»، تاکید مجددی بر اهمیت رویکرد عاری از سرزنش و محرمانگی در نظام گزارشدهی خطاها صورت گرفته است. «تیم مدیریت و رهبری بیمارستان پایبندی خود به رویکرد عاری از سرزنش نابجا منطبق بر نگرش سیستمیک و فرهنگ ایمنی بیمار در قبال گزارش دهندگان و رعایت محرمانگی را به کلیه کارکنان ابلاغ نموده است» بر ضرورت ابلاغ رسمی و شفاف تعهد تیم مدیریت و رهبری به این اصول تاکید دارد. تیم مدیریت و رهبری بیمارستان باید به طور رسمی و علنی، پایبندی خود به رویکرد عاری از سرزنش و رعایت محرمانگی در قبال گزارشدهندگان وقایع ناخواسته را به تمامی کارکنان ابلاغ نمایند. این ابلاغ رسمی، به ایجاد اطمینان و اعتماد در کارکنان کمک میکند و آنها را برای مشارکت فعالانه و صادقانه در نظام گزارشدهی خطاها تشویق مینماید. تعهد به محرمانگی اطلاعات گزارشدهندگان، از اهمیت ویژهای برخوردار است و باید به طور کامل رعایت شود.
مثال کاربردی: رئیس بیمارستان «…» در «ابلاغیه رسمی نظام گزارشدهی وقایع ناخواسته» و «سخنرانیهای عمومی در جمع کارکنان»، به صراحت بر پایبندی بیمارستان به رویکرد عاری از سرزنش و رعایت محرمانگی در قبال گزارشدهندگان وقایع ناخواسته تاکید نموده است. در ابلاغیه رسمی، ضمن تشریح اصول فرهنگ منصفانه و رویکرد سیستمیک در تحلیل خطاها، تعهد بیمارستان به عدم تنبیه گزارشدهندگان صادقانه وقایع ناخواسته و حفظ محرمانگی اطلاعات آنها به طور شفاف اعلام شده است. همچنین، رئیس بیمارستان در سخنرانیهای خود به طور مکرر بر ارزش گزارشدهی خطاها به عنوان فرصتی برای یادگیری و بهبود سیستم تاکید نموده و از کارکنان میخواهد تا بدون ترس از پیامدهای منفی، وقایع ناخواسته و خطاهای بالقوه را گزارش نمایند. این اقدامات، به ایجاد اعتماد در کارکنان و تشویق آنها به مشارکت فعالانه در نظام گزارشدهی خطاها در بیمارستان «…» کمک شایانی نموده است.
استفاده از گزارشها برای ارتقای نظام گزارشدهی
نظام گزارشدهی وقایع ناخواسته، باید به طور مداوم پایش و ارزیابی شده و از بازخوردهای حاصل از گزارشها برای ارتقای عملکرد خود نظام بهرهبرداری شود. «گزارش ها از نظر روند گزارش دهی اعم از کیفیت و کمیت گزارشهای واصله به تفکیک بخش واحد رسته شغلی دسته بندی محرمانه شده در ارتقاء گزارش دهی مورد بهره برداری قرار گیرند» بر این اصل تاکید دارد. بیمارستانها باید گزارشهای وقایع ناخواسته را به طور دقیق از نظر «روند گزارشدهی»، «کیفیت گزارشهای واصله» و «کمیت گزارشهای واصله» به تفکیک بخش، واحد و رسته شغلی دستهبندی و تحلیل نموده و از نتایج این تحلیلها برای ارتقای نظام گزارشدهی بهرهبرداری نمایند. به عنوان مثال، اگر تحلیلها نشان دهد که گزارشدهی در بخش خاصی از بیمارستان پایین است، بیمارستان میتواند با بررسی علل احتمالی و انجام اقدامات اصلاحی، مشارکت کارکنان آن بخش در نظام گزارشدهی را افزایش دهد. بهرهبرداری از گزارشها برای ارتقای نظام گزارشدهی، به بهبود مستمر عملکرد نظام و افزایش اثربخشی آن در ارتقای ایمنی بیمار کمک میکند.
مثال کاربردی: بیمارستان «…» به طور فصلی «گزارش ارزیابی عملکرد نظام گزارشدهی وقایع ناخواسته» را تهیه مینماید. این گزارش شامل «تحلیل روند گزارشدهی وقایع ناخواسته در سطح بیمارستان و بخشهای مختلف»، «مقایسه نرخ گزارشدهی با اهداف تعیین شده»، «ارزیابی کیفیت گزارشهای واصله بر اساس معیارهای مشخص»، «شناسایی نقاط قوت و ضعف نظام گزارشدهی» و «ارائه پیشنهادات بهبود برای نظام گزارشدهی» است. کمیته بهبود کیفیت بیمارستان با بررسی این گزارشها، برنامههای بهبود نظام گزارشدهی را طراحی و اجرا مینماید. به عنوان مثال، در یکی از گزارشهای فصلی، مشخص شد که کیفیت گزارشهای واصله از بخش اورژانس پایینتر از سایر بخشها است. کمیته بهبود کیفیت بیمارستان با بررسی این موضوع، «کارگاه آموزشی ارتقای کیفیت گزارشدهی وقایع ناخواسته» را به طور ویژه برای کارکنان بخش اورژانس برگزار نمود و با ارائه بازخورد فردی به کارکنان، به بهبود کیفیت گزارشدهی در این بخش کمک نمود. این رویکرد ارزیابی و بهبود مستمر نظام، به ارتقای عملکرد نظام گزارشدهی وقایع ناخواسته و افزایش اثربخشی آن در بیمارستان «…» کمک شایانی نموده است.
پایش مداخلات اصلاحی با روشهای معتبر
برای اطمینان از اثربخشی مداخلات اصلاحی طراحی و اجرا شده بر اساس تحلیل وقایع ناخواسته، پایش مستمر و ارزیابی نظاممند این مداخلات امری ضروری است. «نظارت و پایش برنامه مداخلات اصلاحی با روشهای معتبر مانند انجام ممیزی بالینی و چرخه PDCA صورت گیرد» بر لزوم پایش مداخلات اصلاحی با روشهای معتبر تاکید دارد. بیمارستانها باید با استفاده از روشهای معتبر مانند «ممیزی بالینی» و «چرخهPDCA (Plan-Do-Check-Act)»، بر اجرای صحیح و کامل مداخلات اصلاحی نظارت نموده و اثربخشی این مداخلات را به طور منظم پایش و ارزیابی نمایند. ممیزی بالینی، به بررسی مستقیم عملکرد بالینی کارکنان در ارتباط با اجرای مداخلات اصلاحی میپردازد، در حالی که چرخه PDCA یک رویکرد سیستماتیک برای بهبود مستمر فرآیندها و برنامهها است. پایش مداخلات اصلاحی با روشهای معتبر، به بیمارستانها کمک میکند تا از اثربخشی اقدامات خود اطمینان حاصل نموده و در صورت نیاز، برنامهها را اصلاح و بهبود بخشند و از بازگشت مشکلات و تکرار خطاها جلوگیری نمایند.
مثال کاربردی: بیمارستان «…» برای پایش مداخلات اصلاحی خطاهای دارویی در بخش اورژانس، از روشهای متنوعی بهره میگیرد. «ممیزی بالینی هفتگی» توسط تیم بهبود کیفیت بیمارستان در بخش اورژانس انجام شده و میزان انطباق عملکرد پرستاران با پروتکلهای جدید دارویی و اجرای صحیح مداخلات اصلاحی بررسی میشود. «چرخهPDCA» به صورت دورهای برای برنامه مداخلات اصلاحی اجرا شده و نتایج پایش و ارزیابی برنامه، در مراحل مختلف چرخه مورد استفاده قرار میگیرد. «شاخص نرخ خطاهای دارویی در بخش اورژانس» به طور مستمر پایش شده و روند تغییرات آن پس از اجرای مداخلات اصلاحی بررسی میگردد. «پرسشنامه بازخورد کارکنان بخش اورژانس» به صورت فصلی توزیع شده و نظرات و پیشنهادات کارکنان در خصوص اثربخشی مداخلات اصلاحی جمعآوری میشود. این رویکرد جامع پایش و ارزیابی، به بیمارستان «…» کمک کرده است تا از اثربخشی و پایداری مداخلات اصلاحی خطاهای دارویی در بخش اورژانس اطمینان حاصل نماید.
تقویت فرهنگ درسگیری از وقایع ناخواسته
نظام گزارشدهی خطاهای پزشکی، زمانی به بالاترین سطح اثربخشی خود دست مییابد که فرهنگ درسگیری از وقایع و استفاده از این درسها در برنامهریزی و بازنگری فرآیندها، به یک جزء جداییناپذیر از فرهنگ سازمانی تبدیل شود. «درسگیری از وقایع رخ داده و استفاده از آنها به عنوان شواهد در برنامه ریزی و بازنگری برنامه ها و فرایندها جزئی از فرهنگ جاری سازمانی است» بر این فرهنگسازی در سطح سازمان تاکید دارد. بیمارستانها باید فرهنگ درسگیری از وقایع را در سازمان نهادینه نموده و از درسآموختههای حاصل از تحلیل وقایع ناخواسته به عنوان شواهد و مستندات ارزشمند در برنامهریزیهای آتی و بازنگری برنامهها و فرآیندهای موجود بهرهبرداری نمایند. این رویکرد، بیمارستان را به یک سازمان یادگیرنده و بهبودپذیر تبدیل میکند که به طور مستمر از تجربیات خود درس گرفته و عملکرد خود را ارتقا میدهد.
مثال کاربردی: در بیمارستان «…»، «فرهنگ درسگیری از وقایع» به عنوان یکی از ارزشهای اصلی سازمانی شناخته میشود. «جلسات ماهیانه درسآموختههای ایمنی بیمار» به طور منظم برگزار شده و در آن، درسآموختههای وقایع ناخواسته شایع به اطلاع تمامی کارکنان رسانده میشود. «پورتال داخلی بیمارستان» بخش ویژهای به «بانک درسآموختههای ایمنی بیمار» اختصاص داده است که در آن، درسآموختههای تمامی وقایع ناخواسته تحلیل شده به صورت طبقهبندی شده و قابل جستجو در دسترس کارکنان قرار دارد. در «برنامههای آموزشی بدو خدمت کارکنان جدیدالورود»، بخشی به «اهمیت درسگیری از وقایع ناخواسته و نحوه استفاده از بانک درسآموختهها» اختصاص یافته است. مدیران ارشد بیمارستان به طور مکرر در سخنرانیها و جلسات عمومی، بر اهمیت درسگیری از وقایع و استفاده از تجربیات خطاها برای بهبود عملکرد تاکید نموده و از کارکنانی که در این زمینه مشارکت فعال داشتهاند، تقدیر به عمل میآورند. این اقدامات فرهنگسازی، به نهادینه شدن فرهنگ درسگیری از وقایع و تبدیل بیمارستان «…» به یک سازمان یادگیرنده و بهبودپذیر کمک شایانی نموده است.
به اشتراکگذاری درسآموختهها با سایر بیمارستانها به کمک دانشگاه علوم پزشکی
به اشتراکگذاری درسآموختههای حاصل از تحلیل وقایع ناخواسته، نه تنها در سطح بیمارستان، بلکه در سطح منطقه و نظام سلامت نیز از اهمیت بسزایی برخوردار است. «درسهای آموخته شده ترجیحاً از طریق دانشگاه دانشکده علوم پزشکی مربوطه با سایر بیمارستانها به مشارکت گذاشته شده منتشر میشوند» بر لزوم به اشتراکگذاری درسآموختهها با سایر بیمارستانها از طریق دانشگاه یا دانشکده علوم پزشکی منطقه تاکید دارد. دانشگاهها و دانشکدههای علوم پزشکی، به عنوان مراکز علمی و آموزشی معتبر، نقش محوری در توسعه دانش و تبادل تجربیات در حوزه سلامت در سطح منطقه ایفا میکنند. به اشتراکگذاری درسآموختههای وقایع ناخواسته از طریق این مراکز، به تسریع انتشار دانش و تجربیات ارزشمند در میان بیمارستانهای منطقه، جلوگیری از تکرار اشتباهات در سایر مراکز و ارتقای سطح ایمنی بیمار در سطح منطقه کمک شایانی مینماید. به اشتراکگذاری درسآموختهها میتواند از طریق «برگزاری کارگاههای آموزشی مشترک»، «ارائه مقالات و سخنرانیها در همایشهای علمی»، «انتشار درسآموختهها در خبرنامهها و مجلات علمی» و «ایجاد بانکهای اطلاعاتی مشترک درسآموختهها» صورت گیرد.
مثال کاربردی: بیمارستان «…» به طور فعالانه درسآموختههای حاصل از تحلیل وقایع ناخواسته را با سایر بیمارستانهای منطقه از طریق دانشگاه علوم پزشکی مربوطه به اشتراک میگذارد. بیمارستان «…» به طور منظم در «کارگاههای آموزشی مشترک ایمنی بیمار» که توسط دانشگاه علوم پزشکی منطقه برگزار میشود، شرکت نموده و «ارائه درسآموختههای وقایع ناخواسته شایع» را بر عهده میگیرد. همچنین، بیمارستان «…» «مقالاتی در خصوص تجربیات خود در زمینه مدیریت وقایع ناخواسته و درسآموختههای حاصل شده» در مجلات علمی و همایشهای تخصصی منتشر نموده و «بانک اطلاعاتی درسآموختههای ایمنی بیمار» را با همکاری دانشگاه علوم پزشکی منطقه ایجاد نموده است که در آن، درسآموختههای وقایع ناخواسته بیمارستانهای مختلف منطقه به اشتراک گذاشته میشود. این اقدامات، به توسعه دانش و تبادل تجربیات در حوزه ایمنی بیمار در سطح منطقه و ارتقای سطح ایمنی بیمار در تمامی بیمارستانهای منطقه کمک شایانی نموده است.
مهارتهای مدیریتی کلیدی برای استقرار نظام اثربخش گزارشدهی خطاهای پزشکی
برای استقرار نظام گزارشدهی خطاهای پزشکی و دستیابی به نتایج مطلوب، مدیران و کارکنان بیمارستان نیازمند مجموعهای از مهارتهای مدیریتی کلیدی هستند که در ذیل به صورت بولتدار به آنها اشاره میشود:
رهبری تحولآفرین: برای ایجاد رویههای روشن و الهامبخش در راستای ارتقای فرهنگ ایمنی و گزارشدهی خطاها و سوق دادن سازمان به سوی این فرایندها
مهارتهای ارتباطی مؤثر: برقراری ارتباط شفاف، موثر و سازنده با تمامی ذینفعان بیمارستان، انتقال مفاهیم و برنامههای گزارشدهی به زبانی ساده و قابل درک، و توجه فعالانه به دغدغهها و پیشنهادات کارکنان را شامل میشود.
مهارتهای آموزش و توانمندسازی: شامل طراحی و اجرای دورههای آموزشی اثربخش در زمینه گزارشدهی وقایع ناخواسته برای گروههای مختلف کارکنان بیمارستان و توانمندسازی آنان برای ایفای نقش فعال در این فرآیند است.
مهارتهای مدیریت تغییر: برای مدیریت موثر تغییرات سازمانی ناشی از پیادهسازی نظام گزارشدهی وقایع ناخواسته، مقابله با مقاومتهای احتمالی، و ایجاد انگیزه و پذیرش در میان کارکنان ضروری است.
مهارتهای حل مسئله و تصمیمگیری: شامل توانایی در شناسایی و تجزیه و تحلیل مشکلات و چالشهای مرتبط با ایمنی بیمار و گزارشدهی خطاها، یافتن علل ریشهای مسائل، ارائه راهکارهای خلاقانه و عملی، و اتخاذ تصمیمات قاطع و بهموقع برای اجرای اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه است.
مهارتهای تحلیلی و آماری: شامل توانایی جمعآوری، تجزیه و تحلیل، و تفسیر دادههای مربوط به گزارشهای وقایع ناخواسته، بهکارگیری آمار و اطلاعات برای پایش عملکرد و ارزیابی اثربخشی برنامهها، و ارائه گزارشهای مستند و قابل استناد است.
مهارتهای کار تیمی و تعامل بینبخشی: شامل توانایی همکاری و تعامل موثر با اعضای تیم ایمنی بیمار، کمیتههای بیمارستانی، و کارکنان بخشهای مختلف در جهت پیادهسازی و اجرای نظام گزارشدهی وقایع ناخواسته است.
نظام گزارشدهی وقایع ناخواسته؛ ضرورت ارتقای ایمنی بیمار در بیمارستانها
نظام گزارشدهی خطاهای پزشکی، به عنوان یک ابزار مدیریتی ضروری و کارآمد، نقش بسزایی در ارتقای ایمنی بیمار و بهبود کیفیت خدمات در بیمارستانهای ایران ایفا مینماید. ترویج فرهنگ عاری از سرزنش و منصفانه، تحلیل ریشهای وقایع ناخواسته، تدوین دستورالعمل گزارشدهی و ارتقای آگاهی کارکنان، بررسی و تحلیل مستمر گزارشهای وقایع ناخواسته، طراحی و اجرای برنامههای مداخلات اصلاحی، نظارت و پایش مداخلات اصلاحی، اطلاعرسانی بازخورد به گزارشکنندگان، به اشتراکگذاری درسآموختهها و بهرهگیری از درسهای گذشته در برنامهریزی، همگی ارکان اصلی و گامهای ضروری برای استقرار نظام اثربخش گزارشدهی خطاهای پزشکی و تحقق اهداف ایمنی بیمار در بیمارستانهای ایرانی هستند. بیمارستانهایی که با درک عمیق اهمیت این موضوع و با تلاش در جهت پیادهسازی اصولی و جامع این نظام کارآمد، به مسیر تعالی و بهبود مستمر ایمنی بیمار قدم گذاشته و به مراکز درمانی ایمنتر، مطمئنتر و مورد اعتمادتر تبدیل خواهند شد.
