بطور کلی در جنگ یا هر بحران دیگری نظیر زلزله، آتش‌سوزی و … ممکن است بیمارستان با انبوهی از مراجعین مواجه شود، که باید فورا و بر اساس اولویت‌بندی به آنها رسیدگی نمود.
دسته‌بندی بیماران جنگی
بر اساس کتاب سابیستون، در مواقع جنگ یا سایر بحران‌ها 4 گروه بیمار به بیمارستان مراجعه می‌کنند :
- گروه اول : بیمارانی که در دقایق اولیه بحران، با پای خود به اورژانس بیمارستان مراجعه می‌کنند. این بیماران فاقد مشکل جدی بوده و معمولا با اصرار به کادر درمان جهت رسیدگی به حال آنها، اختلالاتی را در فرآیندها ایجاد می‌نمایند.
- گروه دوم : بیمارانی که در دقایق اولیه بحران توسط مردم یا آمبولانس‌ها به بیمارستان آورده می‌شوند.
- گروه سوم : بیمارانی که چند ساعت بعد از بحران به بیمارستان مراجعه می‌کنند.
- گروه چهارم : بیمارانی که فردای بحران به بیمارستان مراجعه می‌کنند.
باید توجه داشت که گروه‌های اول، سوم و چهارم مشکل جدی و تهدید کننده حیات ندارند و نباید در مراحل اول و در بحران شلوغی اورژانس، اقدامات درمانی بروی ایشان متمرکز گردد. صرفا هدایت آنها به منطقه‌ای در اورژانس که برای آنها در نظر گرفته شده است (و معمولا با رنگ‌های سبز یا زرد مشخص می‌شود)، و انجام اقدامات اولیه کفایت می‌کند.
گام اول مدیریت بیماران جنگی
مشکل اصلی، بیماران گروه دوم هستند که اغلب آنها دارای مشکل تهدیدکننده حیات بوده و لازم است سریعا اولویت‌بندی شده و بی‌درنگ اقدامات درمانی آغاز گردد. شاید بتوان این بیماران را به سه دسته تقسیم نمود؛ بیمارانی که به‌نظر فوت شده‌اند، بیمارانی که هنوز زنده‌اند، اما حال آنها بسیار وخیم است و به احتمال زیاد فوت خواهند نمود، و دسته سوم بیمارانی که زنده‌اند ولی اگر فورا برای آنها اقدامات درمانی آغاز نگردد (مثلا اینتوبه نشوند)، در مدت زمان اندکی، فوت خواهند کرد. بسیار مهم است که در لحظات اولیه بحران، این دسته از بیماران، در بین خیل عظیم مراجعه‌کنندگان مورد شناسایی قرار گرفته و فورا مورد درمان قرار گیرند.
محدودیت امکانات تشخیصی-درمانی در جنگ یا سایر بحران‌ها
باید توجه داشت که امکانات تشخیصی-درمانی اعم از اتاق عمل، اتاق CPR، تجهیزات تصویربرداری شامل سی‌تی‌اسکن، رادیوگرافی و سونوگرافی در بخش اورژانس محدود می‌باشد و باید بسیار مدیریت شده نسبت به استفاده از آنها، خصوصا در لحظات اول بحران و تجمع بیماران، اقدام نمود. مثلا چنانچه بیماری که حال بسیار وخیمی دارد، به اتاق CPR انتقال داده شود، علاوه بر اینکه این بیمار به احتمال زیاد فوت خواهد شد، ممکن است در این فاصله یک یا دو بیمار دیگر که حالشان چندان وخیم نبوده و با انجام CPR به حیات باز می‌گشتند، نیز فوت نمایند. به همین ترتیب، انتقال بیمارانی که دارای شکستگی‌های دست و پا یا بریدگی پوست سر یا سایر نواحی هستند، به اتاق عمل اورژانس، اشتباه می‌باشد، چراکه ممکن است منجر به مرگ بیمارانی شود که نیاز فوری به جراحی دارند، ولی اتاق عمل توسط گروه اول اشغال شده است.
بنابراین در زمان جنگ یا سایر بحران‌ها، در گام اول شناسایی بیمارانی که نیازمند اقدام فوری تشخیصی-درمانی بوده و این اقدام / اقدامات برای آنها نتیجه‌بخش می‌باشد، بسیار حیاتی است.
گام دوم مدیریت بیماران جنگی
گام دوم در مدیریت بیماران جنگی، پیشگیری از موازی‌کاری و انجام اقدامات تشخیصی-درمانی تکراری برای بیماران می‌باشد. از آنجایی که در یک تا دو ساعت اولیه جنگ / بحران به دلیل مراجعه حجم زیاد آسیب‌دیدگان (که حتی بسیاری از آنها بیهوش بوده یا قادر به پاسخگویی نیستند)، امکان تشکیل پرونده و ثبت اقدامات درمانی انجام شده برای بیماران در سیستم HIS وجود ندارد، لذا تجویزهای تکراری اعم از آزمایشات، سونوی فست یا سایر تصویربرداری‌ها برای بیماران شایع می‌باشد.
این درحالی است که در مواقع جنگ/بحران تجهیزاتی نظیر سی‌تی‌اسکن بسیار حیاتی است و اگر به دلیل عدم مدیریت صحیح موضوع، بیماران دو یا سه بار سی‌تی‌اسکن شوند، علاوه بر اتلاف وقت و ایجاد مشکلاتی برای بیماران و پرسنل، ممکن است موجب خرابی دستگاه شده و سایر بیماران را با مشکلات جدی مواجه نماید.
برای رفع این مشکل، می‌توان فرم کاغذی طراحی نمود (شکل زیر) بگونه‌ای که امکان درج اقدامات انجام شده برای بیمار در آن وجود داشته باشد. این فرم باید در یک کاور پلاستیکی به گردن بیمار آویزان گردد، و کلیه پزشکان توجیه شوند، قبل از هرگونه تجویز اقدام درمانی برای بیمار، ابتدا این فرم را مطالعه نموده و سپس اقدام به تجویز نمایند تا از تجویزهای تکراری اجتناب گردد.
شایان ذکر است که پس از رسیدگی به بیماران و آرام شدن اوضاع، لازم است نسبت به تشکیل پرونده بیماران در HIS و ثبت کلیه اقدامات درمانی برای آنها (مطابق با فرم‌های مذکور)، اقدام شود. لازم است این فرم‌ها در پرونده فیزیکی بیماران بایگانی گردد.
فرم‌های کاغذی ثبت اطلاعات و اقدامات انجام شده جهت بیماران جنگی
در زیر یک نمونه فرم تریاژ بیماران جنگی، که در یکی از بیمارستان‌های شهر تهران طراحی و مورد استفاده قرار گرفته است، مشاهده می‌شود. بر اساس این فرم بیماران بر اساس تعداد ضربان قلب، سطح هوشیاری و تنفس به دسته‌های سیاه، قرمز، زرد و سبز تقسیم می‌شوند.
نمونه این فرم در سند کشوری “تریاژ بیمارستانی در بلایا و حوادث با مصدومین انبوه”، در زیر آمده است :
وحدت فرماندهی در مدیریت بیماران جنگی
وحدت فرماندهی در مواقع بحران موضوع مهمی است که باید مورد توجه قرار گیرد و چنانچه به درستی انجام پذیرد، می‌تواند تا حد بسیار زیادی در مدیریت بیماران جنگی یا بحران‌ها، کارآمد باشد.
اینکه در موقع جنگ فرمانده کیست، و چه کسی عهده‌دار تریاژ بیماران در خط مقدم ورود به بیمارستان می‌باشد، اختلاف نظرهایی وجود دارد. برخی اعتقاد دارند جراحان عمومی باید این مسئولیت را داشته باشند و برخی متخصصان طب اورژانس را مسئول می‌دانند، از نظر نگارنده با توجه به شرایط هر بیمارستان (نظیر وجود یا عدم وجود تخصص‌های نامبرده، تعداد آنها در بیمارستان و در زمان بحران، وجود یا عدم وجود فرد با توان مدیریت بحران و تصمیم‌گیری سریع و …)، هر کدام از دو گروه، می‌توانند فرمانده عملیات باشند. اما آنچه مهم است این است که تریاژ بیماران در زمان جنگ باید توسط پزشکان انجام پذیرد، تا ضمن اطمینان از تریاژ صحیح‌تر، از اتلاف وقت اجتناب گردد.
بنابراین تعیین فرمانده عملیات در بخش اورژانس، ضمن نظم‌دهی و تفکیک خیل عظیم مراجعان در لحظات اولیه بحران، شناسایی و درمان بیمارانی که نیاز فوری به اقدامات تشخیصی- درمانی داشته و البته این خدمات برای آنها سودمند باشد، با سرعت و دقت بالایی انجام شده و بیشترین نجات از مرگ، اتفاق خواهد افتاد.
تریاژ بیماران جنگی یا مصدومین بحران‌ها
باید توجه داشت که مطابق با دستورالعمل کشوری ” تریاژ بیمارستانی در حوادث و بلایا و حوادث با مصدومین انبوه”، استفاده از الگوی تریاژ 5 سطحی ESI به دلیل زمان‌بر بودن و نیاز به تجهیزاتی نظیر فشارسنج و پالس‌اکسی‌متر توجیه نداشته و باید از الگوی تریاژ 4 سطحی و رنگ‌محور و بر اساس الگوی START بهره برد.
تقسیم‌بندی فضای اورژانس در مدیریت بیماران جنگی
در راستای مدیریت موثرتر بیماران، لازم است فضای فیزیکی بخش اورژانس به 4 بخش به شرح زیر تقسیم گردد:
- فضای مربوط به بیماران فوت شده یا غیر قابل نجات، که با رنگ سیاه مشخص می‌شود. راه‌اندازی این فضا خصوصا هنگامی که تعداد اجساد بیشتر از ظرفیت سردخانه بیمارستان باشد، بسیار کمک‌کننده خواهد بود.
- فضای مربوط به بیماران نیازمند به اقدام فوری و اورژانسی، که با رنگ قرمز مشخص می‌شود.
- فضای مربوط به بیمارانی که باید در اسرع وقت به آنها رسیدگی نمود، که با رنگ زرد مشخص می‌شود.
- فضای مربوط به بیماران سرپایی، که دارای آسیب جزئی هستند و می‌توان با رنگ سبز یا آبی مشخص شوند.
نکته مهمی که باید مورد توجه قرار گیرد این است که بیمارانی که بر اساس تریاژ اولیه به فضای سیاه منتقل شده‌اند، لازم است، هر 15 دقیقه مجدد توسط پزشک (یا حداقل پرستار خبره) مورد ارزیابی قرار گیرند، چراکه ممکن است، وضعیت آنها تغییر کرده باشد. البته مطابق دستورالعمل کشوری تریاژ بیمارستانی در بلایا و حوادث با مصدومین انبوه، حضور یک درمانگر (حداقل پرستار) در این منطقه ضروری است. همچنین تریاژ مجدد کلیه بیماران مناطق قرمز، زرد و سبز هر 15 دقیقه یکبار موجب می‌شود، تغییر وضعیت احتمالی بیماران (نظیر خونریزی‌های داخلی)، از نظر پنهان نماند.
